政策背景与目标

2026年8月17日上午，国家医保局举办了医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动。国家医保局医药管理司副司长徐娜在会上表示，此次活动旨在深入贯彻关于医疗保障和基层卫生健康工作的指示精神，全面落实党中央、国务院关于实施医疗卫生强基工程和促进分级诊疗工作的部署。

该项工作的核心目标是通过发挥医保支付对基层医疗机构发展的赋能作用，满足群众在基层就近就便获得连续性健康服务的需要，确保惠民举措落到实处。

核心进展与实施情况

今年3月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发了《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》。随后，相关部门联合遴选了15个地级市作为医保支持基层的重点联系点，以推动典型经验的形成。

在具体执行层面，国家医保局结合按病种付费3.0版分组方案的调整工作，会同国家卫生健康委基层司初步研究形成了第一批基层病种。

地方实践案例：河北保定

河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院院长杨少鹏在活动中分享了当地的实施情况：

  • 病种管理：保定市自2021年起，将部分具备诊治能力且适宜在基层开展的病种纳入基层病种管理，遵循“同病同付”原则，不再设置差异化调整系数。2025年度该市确定DIP基层病种93个，2026年度增加至156个。
  • 收治成效：嘉禾镇卫生院重点开展了高血压、2型糖尿病、脑供血不足、急慢性胃肠炎等内科常见病及妇科、儿科普通轻症疾病的基层病种治疗。该院2025年全年收治住院病例724例，其中基层病种302例；2026年上半年收治住院病例596例，其中基层病种293例，收治数量较去年同期大幅增长。
  • 管理原则：基层医疗机构严格落实“重症不入基、重病必转诊”原则，对病情复杂或超出救治能力的患者及时转诊，以杜绝截留重症或超能力收治。

支持措施与影响

根据杨少鹏的汇报，医保通过多重杠杆支持基层发展：

  • 结算效率：基金结算由“事后结”和“按月结”转变为“即时结”和“次日结”，配合预付金机制减轻了基层机构的垫资压力。
  • 就医引导：通过区分医疗机构级别的起付标准和报销比例，实行差别化医保报销政策以引导患者基层就医。
  • 支付激励：在2025年度清算中，基层医疗机构医保基金结余留用提高10%。嘉禾镇卫生院的支付率为109.96%，结余7.85万元。