构建多层次医疗保障体系

国家医保局于8月19日发布《全民医疗保障“十五五”规划》。该规划明确，未来五年将坚持以人民健康为中心，旨在到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

在体系构建方面，《规划》提出构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局。其中，基本医保三重保障制度占据主体地位。具体措施包括：持续提升参保质量，优化可持续筹资机制，均衡个人、用人单位和政府筹资责任；提升大病保险和医疗救助保障水平，完善生育保险制度；大力推动商业医疗保险发展，鼓励商保与基本医保衔接互补，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商保保障，并推进数据共享与同步结算。

设定量化指标与发展愿景

《规划》设定了“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六个目标。到2030年，基本医保公共服务可及性将进一步增强，医疗保障法治体系基本形成，医保基金运行安全可持续。同时，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理与精准化服务将广泛应用。

在量化指标方面，《规划》设定了8个主要指标。其中，基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度将从目前的92个统筹地区扩展至所有统筹地区；职工医保和城乡居民医保目录内住院费用基金支付比例分别稳定在80%和70%左右；即时结算医保基金支出覆盖率将从约70%提升至80%以上；生育津贴直接发放到个人将实现所有统筹地区全覆盖。

深化改革与服务优化

为减轻群众就医负担，《规划》提出报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开不同等级医疗机构的住院报销比例。在服务优化方面，将继续推动新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”，并探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。

在医药服务改革方面，《规划》将统筹规范医保目录管理，深化支付方式改革，推进医疗服务价格改革。具体包括将异地就医住院费用纳入管理，推动DRG（按疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）融合发展，并落实紧密型县域医共体总额付费并向中医机构倾斜。

基金管理与监管体系

针对医保基金的安全性，《规划》提出健全基金管理和监管体系，通过加强基金预算和运行管理、强化监管力度、完善全流程监管体系及健全长效机制，守好群众看病“救命钱”。